ネクストビジョン ありまです。
「ヒヤリ・ハット事例」ご存知ですよね。
大事故には至らなかったものの、そうなりかねなかったような「冷やり」した事案や「はっ」とした瞬間の事例をしっかり報告し、知識の共有や環境改善を行うことで大事故になるのを防ごうとする取り組みのことですね。
よく製造業や建設業などで注意喚起さえているのを見ることがありますが、特定業界にかぎらず多くの業界で必要な活動ですね。
この元となったのが「ハインリッヒの法則」なのだとか。
アメリカの損害保険会社に勤めていたハーバート・ウィリアム・ハインリッヒが導き出した経験則で、1件の大きな事故の背景には29件の小さな事故が起きており、その背景にはさらに300件の小さな「ヒヤリ」とする出来事がおきているというものです。
数多くの労働災害事件を統計的に分析した結果、
「重大災害が1件発生したとき、軽傷の事故が29件、無傷災害は300件は発生している」
という数字が発見されたわけです。
よく言う「氷山の一角」という表現がありますが、まさに重大事件の裏には見えてこない膨大な件数のミスが存在するということです。
この「ハインリッヒの法則」を日常の業務に照らし合わせてみるといいと思います。
たとえば、コールセンターのクレーム管理。
「1件のクレームの裏側で、他にも29件以上の伝わってはいないクレームがあり、300件以上の物言わぬ不満ユーザがいる」
ということになりますね。
システム構築の現場ではこの理論を応用し、重大なバグと軽度のバグの比率を見てバグの潜在可能性を探ることもでき、障害管理におけるサービスレベルの定義にも使えるので、覚えておいて損は無い法則ですよ。
「ヒヤリ・ハット事例」をしっかり集め、関係者で共有して常に改善をはかること。
事故以前の小さなミスやささいな事案を軽視せず、しっかり対応することが大きな大事故を防ぐことができるのです。
これは労働災害だけでの話ではなく、日常のほんの些細な事、、
～いつも足の小指をぶつけるタンスを移動させるなど～
ごくごく身近なことも考えてみることが大切ですね。
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